近日，陜西省衛健委體制改革處發布《關于進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的實施意見》，要求陜西省各縣市于2020年6月底前，制定實施健康陜西行動的具體落實措施。同時，要求充分利用14省招采聯盟，2020年9月底前，對臨床用量較大、采購金額較高、臨床使用較成熟、多家企業生產的高值醫用耗材，探索按類別集中采購。鼓勵各類醫療聯合體開展帶量談判采購。并在2020年12月底前，全面建立重點藥品監控機制。

事實上，除陜西外，在國家帶量采購常態化的背景下，我國已有福建、湖北、湖南、云南、山西、江西、安徽、青海等多個省級聯盟甚至跨區域聯盟采購相繼落地，成為倒逼更多藥品實現大降價的主力。

多地開展專項帶量采購

4月26日，安徽省18家省屬公立醫療機構采購聯合體與來自26個藥品生產企業的代表正式簽訂談判成功藥品確認書，采購價格平均降幅35.16%，單品最高降幅達63.91%。

值得注意的是，此次安徽省帶量采購針對頭孢菌素、抗腫瘤兩大類35個藥品，包括頭孢呋辛鈉、頭孢替安、頭孢丙烯分散片等29個頭孢菌素類藥品和吉西他濱、硼替佐米、奧沙利鉑等6個抗腫瘤藥。據相關負責人介紹，此次采購年度可為患者及醫保基金節約2.99億元。

而在此前，湖南省抗菌藥物專項集采正式開標。據悉，此次集中采購154個抗菌藥中標。其中93個藥品的單支/袋/片價格在10元以下。25個藥品的單價在一元以下，最低的頭孢羥氨芐(125mg)每袋價格0.25元;注射劑中最低的左氧氟沙星注射用水針(200mg：2ml)單支價格0.645元。按照湖南的要求，上述中標價格于5月1日開始執行。

4月20日，山西藥械集中競價采購網發布公告，宣布開展該省首批藥品組團聯盟集中帶量采購試點。此次采購為注射劑專項采購，涉及品種均為常見注射劑大品種，覆蓋了抗菌藥、抗癌藥等領域。按照山西藥采中心公布的實施方案，該省醫療機構藥品耗材采購聯盟內所有醫療機構都將參與，其他醫保定點社會辦醫藥機構可自愿參加。

“這是首次省級采購平臺針對注射劑品種采購，萬億市場將被打開。”有業內人士表示，注射劑市場規模大，其中不乏年銷數十億的大品種。此次山西集采主要針對在臨床使用成熟、采購金額較大、競爭相對充分的21個品種，共計35個規格的藥品。有數據顯示，注射劑在中國公立醫院藥品市場中占比超過了60%，其中化藥注射劑甚至達到了70%。

4月9日，武漢市藥械聯合采購辦公室發布通知稱，此前針對質子泵抑制劑、抗生素、胰島素等臨床常用藥的45個帶量采購品種工作擬于5月1日起正式實施。

《通知》要求，各聯盟成員單位清理本單位同通用名相關藥品庫存，做好非中選品種的庫存清理，并制定中選品種5月份以后的采購計劃。同時，中選企業做好中選品種的生產供應及配送企業篩選準備，并于5月1日前建立完善武漢地區的配送渠道。

目前，質子泵抑制劑(PPI)是消化性潰瘍臨床治療領域最前沿的一類藥物，臨床用量巨大，占據著消化性潰瘍用藥80%以上的市場份額。而頭孢為代表的20多款抗菌藥，其中大部分均是臨床主力品種。

據武漢市醫保局負責人介紹，此次采購將未過一致性評價的藥品納入采購。同時還將所有藥品合并為30個劑型，把每一類的藥品總量增大，以利于以量換價。最終，此次采購平均降幅為31%，單品最高降幅達93%。

“一票制”推行箭在弦上

3月24日，福建省藥械聯合限價陽光采購網掛網《福建省部分藥品公開詢價文件》，對部分新增給藥途徑藥品以及通用名下無產品掛網的醫保甲類藥品目錄進行公開詢價，并提出詢價掛網藥品嚴格執行“兩票制”，鼓勵實行“一票制”。

4月21日，陜西省實施意見也明確，加快推進由醫保經辦機構直接與藥品生產或流通企業結算貨款。同日，湖南省醫保局發布《湖南省醫藥采購平臺醫藥貸款在線支付結算實施細則》(試行)的通知，提到要求全國集采中選藥品，還有抗菌藥物專項集采中標藥品在線進行藥品集中采購貨款支付結算。由醫保設立第三方賬戶進行監管，藥品的醫保基金預付款不經過醫院，可直接與供應商結算。

而在此之前，早在2019年8月2日，廣東省藥品交易中心發布《關于進一步做好我省醫療機構藥品交易“兩票制”票據上傳工作和公示第一批認定為一票情形審核結果的通知》，對第一批認定為一票情形的審核結果予以公示。2019年12月23日，安徽省醫保局官網發布的 《2019年安徽省省屬公立醫療機構部分常用藥品及第二批抗癌藥集中帶量采購談判議價(試點)實施方案》明確指出，堅持“兩票制”，鼓勵“一票制”。藥品企業作為保障藥品質量和供應的第一責任人，可直接配送。

所謂“一票制”——是指醫療機構與生產企業直接結算貨款、生產企業自行或委托配送，藥品生產企業到醫療機構只開一次發票。因此，醫藥流通企業不再需要墊款，向藥企支付購買藥品費用，大幅度降低醫藥流通企業的財務費用。

事實上，無論“兩票制”還是“一票制”，均劍指醫藥價格水分，降低藥品流通成本。有數據顯示，藥企銷售費用較食品飲料等廣告業大客戶還高5個百分點。2018年，A股所有298家上市藥企(剔除已退市的*ST長生)的銷售費用合計達到了2434.14億元，占總營收的比重為24.24%。其中有64家藥企銷售費用超過10億元，35家銷售費用占營收的比例更是超過了50%。前瞻產業研究院《醫藥物流行業市場前瞻與投資戰略規劃分析報告》指出，2016年我國醫藥物流費用超2963億元，預計2020年將達到4100億元的水平。

壓縮中間環節，減少水分以降低終端價格已是醫藥、耗材發展的明確趨勢。4月7日，江蘇省常州市政府發布《關于加強醫用耗材綜合治理工作的意見》，加強醫用耗材治理工作，明確指出，將聚焦生產供應散亂差問題、聚焦價格虛高突出問題、切實降低部分品種的虛高價格，減少行業內的“二次議價”，將借助省醫保局陽光采購平臺業務流、信息流、資金流“三流合一”來約束等問題。

價格聯動提上日程

隨著省級聯盟、甚至市級集中帶量采購的加速推進，越來越多的藥品、耗材將進入降價序列。國家醫保局醫藥價格和招標采購司副司長丁一磊曾表示，帶量采購工作將進入常態化的，實現在全國范圍內的遍地開花，使帶量采購逐漸成為醫藥集中采購的主導模式和主流模式，也使企業和產業的預期能夠及時發生轉變。

事實上，近日國家醫療保障局醫藥價格和招標采購指導中心2020年工作要點顯示，將大力推進藥品集中采購機構標準化規范化建設，努力為構建形成全國統一開放的藥品公共采購市場開好局起好步。

工作要點明確，促進價格招采信息共享協同聯動。推進省級藥品集中采購平臺藥品和醫用耗材價格信息、誠信信息協調聯動，推進各地集采平臺與國家醫保信息業務編碼標準數據庫動態維護平臺上的藥品和醫用耗材企業和產品資質審核信息數據共享。

有業內人士指出，這意味著國家帶量采購與地方帶量采購同時實施的格局即將形成，結合藥品采購市場的統一，藥品信息、價格都將越來越公開透明。在價格聯動機制下，各省市、采購聯盟試點降價的結果也將直接影響全國。

的確，工作要點中也有印證。通知要求，推進省級集中采購平臺藥品和醫用耗材價格信息、誠信信息協調聯動;在全國統一藥械集采與價格信息庫的基礎上，面向系統相關的機構和人員開放權限，為實現一地實施、全國響應的集采與價格管理工作提供有力數據支持。

其指出將推動藥品耗材集采信息共享。

同時，醫保部門還將按月按季度開展藥品價格和供應情況常態化監測，及時發現并準確研判供應和價格異常變動的情況及原因。密切跟蹤短缺藥供應與價格動態，為短缺藥品保供穩價工作做好保障。

隨著帶量采購的常態化，以及全國統一信息化平臺的成功建立，加上價格聯動機制，非專利藥的降價速度只會越來越快。在其背后，不僅藥品價格將大幅縮水，醫藥行業的營銷模式、市場格局，也都面臨著顛覆性挑戰。

“一個全國統一開放的藥品公共采購市場正在形成。”前述人士認為，在全國統一信息平臺的基礎上，省級帶量采購降價結果聯動全國，價格洼地將徹底消失。

此外，他認為，醫藥、耗材降價擴圍將提速。隨著談判頻次的加快，醫藥、耗材納入集采指日可待，這也意味著，降價大幕即將拉開，藥價將徹底進入裸奔時代。(記者 梁倩)