自1998年，我國(guó)建立“統(tǒng)賬結(jié)合”的職工基本醫(yī)保制度后，住院費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，門診主要由個(gè)人賬戶支付。近年來(lái)，個(gè)人賬戶因門診保障不足被各界關(guān)注。

8月26日，國(guó)家醫(yī)保局就職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革方向征求意見。這份《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(征求意見稿)》提出，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能、改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法、規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。

門診報(bào)銷50%起步，向退休人員傾斜

《征求意見稿》提出，建立完善普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，從高血壓、糖尿病等職工負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。

中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院研究員王宗凡介紹，我國(guó)醫(yī)保制度以保住院為主，為住院提供了相對(duì)較高的保障待遇，2019年職工醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)80%以上，但門診保障相對(duì)薄弱。

在他看來(lái)，門診費(fèi)用大多通過(guò)個(gè)人賬戶支付，但個(gè)人賬戶沒有互助共濟(jì)功能，無(wú)法在人群間分散費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)畸輕畸重，大部分健康人群個(gè)人賬戶大量結(jié)余，而少部分年老、體弱人群個(gè)人賬戶入不敷出、負(fù)擔(dān)沉重。

并且，門診疾病不一定費(fèi)用低，如腫瘤的放化療、器官移植門診抗排異治療、白血病等，所花費(fèi)用往往比住院更高。即便是一些門診慢性病，如高血壓、糖尿病，每次治療費(fèi)用不高，但需長(zhǎng)期持續(xù)用藥治療，負(fù)擔(dān)較重。

王宗凡認(rèn)為，我國(guó)職工基本醫(yī)保制度應(yīng)從重點(diǎn)保大病、保住院向保小病、保門診延伸，既保大也保小，補(bǔ)齊門診保障不足的短板，均衡門診和住院保障。

目前，各地建立的一些門診保障制度主要是重病、大病、特病、慢病等分病種的門診統(tǒng)籌，個(gè)別如北京、上海等地區(qū)建立了費(fèi)用性的門診統(tǒng)籌，門診費(fèi)用超過(guò)設(shè)置的起付線就能報(bào)銷。

在中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授仇雨臨看來(lái)，分病種的門診統(tǒng)籌保障范圍有限，對(duì)特定病種外的參保者缺乏保障，而針對(duì)費(fèi)用的門診統(tǒng)籌缺乏地區(qū)的普遍性和公平性。隨著我國(guó)疾病譜的變化及慢性病人數(shù)的不斷增加，她認(rèn)為需要關(guān)注慢病管理，建立門診保障制度。

新計(jì)入個(gè)人賬戶的錢將減少，用于加強(qiáng)門診保障

門診費(fèi)用可報(bào)銷，錢從哪兒來(lái)?

《征求意見稿》提出，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%以內(nèi)，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

當(dāng)前，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中的資金由兩部分構(gòu)成：一部分是職工個(gè)人繳費(fèi)，按照職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率即每月工資的2%左右，計(jì)入個(gè)人賬戶;另一部分是用人單位繳納醫(yī)保費(fèi)的30%，進(jìn)入職工個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶改革后，個(gè)人繳費(fèi)部分仍計(jì)入個(gè)人賬戶，只是單位繳費(fèi)部分不再劃入個(gè)人賬戶，全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

這意味著，門診共濟(jì)保障的資金來(lái)自于減少單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的部分，不新增單位和個(gè)人的繳費(fèi)。記者了解到，目前我國(guó)單位繳費(fèi)的平均費(fèi)率為職工工資總額的7.58%，其30%也就是約職工工資總額的2%，將不納入個(gè)人賬戶。通過(guò)優(yōu)化個(gè)人賬戶的結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)做大統(tǒng)籌基金，同步擴(kuò)大基金的保障范圍，把門診小病納入到保障范圍。

之所以改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，主要在于其是特定歷史時(shí)期的產(chǎn)物。現(xiàn)階段，個(gè)人賬戶保障功能難以適應(yīng)參保者更充分的保障需求。

對(duì)于改革前醫(yī)保個(gè)人賬戶已經(jīng)積累的資金，有專家解釋道，這部分錢不變，仍歸個(gè)人所有，在使用上，原來(lái)執(zhí)行什么政策，還執(zhí)行什么政策。“改革也絕不是個(gè)人賬戶存廢的問(wèn)題，個(gè)人賬戶將繼續(xù)保留，只是調(diào)整了計(jì)入辦法。”

改革后，就當(dāng)期新劃入個(gè)人賬戶的錢將減少，社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員王震認(rèn)為，這是將個(gè)人賬戶的部分資金置換為門診費(fèi)用共濟(jì)保障機(jī)制，如此一來(lái)，門診費(fèi)用的保障就不限于個(gè)人賬戶的資金，保障能力和水平將得以明顯提高。

家庭可共用個(gè)人賬戶資金，促進(jìn)健康管理

值得關(guān)注的是，個(gè)人賬戶的使用范圍將進(jìn)一步拓寬。

《征求意見稿》提出，個(gè)人賬戶既可用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，也可以用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

尤為突破的是，配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)，將來(lái)也可以走職工個(gè)人賬戶支付。

截至2019年末，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存達(dá)8426億元。一些參保人用個(gè)人賬戶資金購(gòu)買保健品、生活用品，甚至一些地區(qū)還出現(xiàn)了參保人個(gè)人賬戶套現(xiàn)等違規(guī)現(xiàn)象。

對(duì)此，《征求意見稿》明確，個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)保保障范圍的其他支出。在上述專家看來(lái)，這將有利于提高個(gè)人賬戶資金的使用效率，提升門診及藥店費(fèi)用支出的規(guī)范化程度。

過(guò)去，由于個(gè)人賬戶的保障功能較弱，參保人就醫(yī)時(shí)更傾向于使用統(tǒng)籌基金，這導(dǎo)致職工醫(yī)保住院率過(guò)高。王震認(rèn)為，實(shí)施門診共濟(jì)保障后，原先因?yàn)闆]有門診統(tǒng)籌而發(fā)生的過(guò)度住院將減下來(lái)。

此外，大多數(shù)常見病、多發(fā)病門診負(fù)擔(dān)雖不重，但門診費(fèi)用不能報(bào)銷在一定程度上影響了人們的就醫(yī)行為，特別是部分低收入群體在疾病較輕時(shí)往往因費(fèi)用不報(bào)銷而不去就醫(yī)，進(jìn)而延誤治療。

“在建立健全職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的過(guò)程中，將逐步推動(dòng)參保人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)就醫(yī)、按人頭付費(fèi)等，有助于激勵(lì)基層醫(yī)生開展健康管理和慢病管理。”王宗凡說(shuō)，其意義不僅在于提供更好更公平的門診保障，還在于為醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)健康管理打開了一扇關(guān)鍵之門。(本報(bào)記者 李丹青)