來源標題：借鑒“駕照扣分”模式，醫(yī)保基金將監(jiān)管到人
“近年來，醫(yī)保基金監(jiān)管力度不斷加大，但定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，依然是屢查屢犯、屢禁不止。”國家醫(yī)保局副局長顏清輝在該部門今天上午召開的新聞發(fā)布會上說，傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰到醫(yī)藥機構(gòu)，無法監(jiān)管到人、處罰到人，這是導致上述現(xiàn)象的重要原因，傳統(tǒng)監(jiān)管模式既讓少部分違法違規(guī)人員有恃無恐，對遵紀守法者也不公平。
為了解決這個問題，近日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)。顏清輝說，《指導意見》的出臺是借鑒“駕照扣分”的方式，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)責任人進行記分警示教育，以達到約束醫(yī)務(wù)人員自覺遵守診療規(guī)范，維護基金安全的目的。
顏清輝表示，《指導意見》明確了管理目標、基本原則、記分標準、懲戒措施和監(jiān)督管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這是醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制建設(shè)的一個標志性成果。
“通過建立醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管觸角延伸至具體責任人，對違規(guī)責任人進行記分管理，突出了監(jiān)管的精準性，讓違規(guī)者付出應有的代價，能有效遏制醫(yī)保基金濫用的現(xiàn)象。同時，這也是對遵規(guī)守法的醫(yī)藥相關(guān)人員的保護。”顏清輝說。
根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，在這家定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員就獲得醫(yī)保支付資格(不涉及行政許可準入和事前備案)，同時也納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。相關(guān)人員主要包括兩大類：一是醫(yī)院相關(guān)人員，包括為參保人提供服務(wù)的醫(yī)療類、護理類、技術(shù)類的相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員;二是定點零售藥店的主要負責人，即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責人。
相關(guān)人員自然年度內(nèi)記分達12分，將終止醫(yī)保支付資格。在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10—12分。
一個自然年度內(nèi)記分達到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1—6個月，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算(急救、搶救除外)。一個自然年度內(nèi)記分達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結(jié)算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案;一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
一旦在一家定點醫(yī)藥機構(gòu)被暫停或終止醫(yī)保支付資格，在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)也將被采取相應措施。在一個區(qū)域被記分處理的，信息會在全國共享，實現(xiàn)跨機構(gòu)、跨區(qū)域聯(lián)動。
在《指導意見》征求意見的過程中，有醫(yī)務(wù)人員擔心處理面過大，影響正常診療行為。國家醫(yī)保局監(jiān)管司司長顧榮在發(fā)布會上表示，針對醫(yī)務(wù)人員擔心的問題，《指導意見》進行了優(yōu)化，“我們將記分的范圍限定在所在機構(gòu)，受到行政處罰或受到相對較重的協(xié)議處理之后，才對相關(guān)的責任人員予以記分。采用這樣的處理方式有著比較嚴格的程序，處理面也相對較小，這樣就可以避免記分過于寬泛，防止處理面過大。”
此外，《指導意見》還堅持“是誰的問題就處理誰，防止誤傷”“采取梯度式記分方式，區(qū)分性質(zhì)，分類處置”“暢通異議申訴的渠道，健全爭議處理機制”等方式避免處理范圍擴大。
上海是我國較早試點醫(yī)保支付資格管理制度的地區(qū)。上海醫(yī)保局副局長張超介紹，上海按照記分預先告知、記分復核、記分決定、離崗培訓，暫停支付資格等環(huán)節(jié)，規(guī)范整個記分管理流程。同時為了有效維護相關(guān)人員的合法權(quán)益，如果對記分處理有異議，可以向醫(yī)保部門提出復核申請，醫(yī)保部門需要按照規(guī)定進行復核，復核以后還需將結(jié)果告知相關(guān)人員。
2023年，上海醫(yī)保部門對于嚴重違規(guī)的4名醫(yī)保醫(yī)師和2名醫(yī)保藥師實行了暫停醫(yī)保支付結(jié)算的處理，“處理范圍也比較有限，但是對于違法違規(guī)行為起到了較強的威懾效用。”張超說。
