近日，貴港市應急管理局公布《貴港市桂平市木根鎮杰塘嶺祥大養殖場 “4·21”較大中毒和窒息事故調查報告》。報告顯示：2023年4月21日，在桂平市木根鎮杰塘嶺祥大養殖場發生一起中毒和窒息事故，致3人死亡。
以下是事故調查報告全文：
(資料圖片)
經調查認定，桂平市木根鎮杰塘嶺祥大養殖場“4·21”事故是一起因養殖場工作人員在非生產經營活動中意外掉落沉淀池，施救人員盲目進入沉淀池施救，造成相繼中毒和窒息死亡的較大非生產安全責任事故。
事故基本情況事故發生單位及相關單位概況
1．桂平市木根鎮杰塘嶺祥大養殖場（以下簡稱祥大養殖場）
祥大養殖場于2018年8月1成立，統一社會信用代碼92450881MA5L1ＪＨ78Ｋ1，類型為個體工商戶，經營者：盧某江、李小燕，組織形式：家庭經營，經營場所：廣西貴港市桂平市橋頭村杰塘嶺，經營范圍：普通生豬養殖、銷售；水產養殖、銷售；果樹、農作物種植、銷售。養殖場共有4棟豬舍，占地面積約為25畝，均為雙列式模式豬舍，豬舍底層統一設置一個蓄糞池，豬糞污水經格柵掉入蓄糞池，糞水經溝槽直接排入沼氣池，然后從沼氣池流到化糞池，再流入沉淀池。
圖1：祥大養殖場糞水處理工藝流程圖
圖2：祥大養殖場場平面示意圖
2．廣西溫氏畜牧有限公司
廣西溫氏畜牧有限公司與祥大養殖場豬場的租賃人為委托合作關系。廣西溫氏畜牧有限公司成立于2005年3月31日，統一社會信用代碼9145092477385979Ｘ2，位于廣西興業縣石南鎮六聯工業區，注冊資本3650萬元，企業類型：其他有限責任公司。法定代表人為劉遠彬，經營范圍：種豬、豬苗、肉豬的養殖銷售；飼料生產及銷售；豬肉、豬肉制品批發、零售（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。
事故發生單位管理情況和相關設施情況
祥大養殖場兩位經營者：盧某江和李小燕。2022年11月1日，盧某江與梁某森、吳某桓簽定豬場租賃合同，租期為2年（2022年11月1日至2024年11月1日）。豬場共有三個合伙人，分別為梁某森、吳某桓、梁某彩。2022年10月28日，梁某森與廣西溫氏畜牧有限公司簽定《委托養豬合同》，養豬數量為796頭；2022年11月17日，梁某彩、吳熾恒分別與廣西溫氏畜牧有限公司簽定《委托養豬合同》，養豬數量分別為800頭、1838頭。
豬場平常有員工5人，日常上班時間約為上午5：30－－12：00，下午14：00－－18：00，封閉式管理，吃住在豬場生活區內。梁某森平時不參與豬場工作，吳某桓、梁某彩負責水電和采購工作，李某燕（梁某森配偶）負責喂豬和后勤工作，另兩個工人為吳某錦和覃某偉。事故發生前豬場存欄2593頭，計劃于五一前賣豬。目前生豬已全部出欄。
沉淀池位于豬場西南角圍墻外，池寬4米，長3.4米，深3.6米，人孔無固定蓋板，平常用兩塊木板臨時遮蓋，池上方加蓋瓦房高約3.4米，房內安裝有一臺糞液干濕分離機及一臺移動式水泵，當池內液面達到一定高度時，通過軟管連接移動式水泵和干濕分離機，再將移動式水泵放入池內抽取糞液，分離后的廢水排入附近池塘，干糞排入發酵床外面。
圖3：沉淀池上方圖
事故現場情況
人員掉落在沉淀池底，池內糞便液位深約5－6cm，池底有2包香煙，人孔口邊上有一只火機。
圖4：事故現場示意圖
（四）人員傷亡和經濟損失情況
此次事故共造成3人死亡：
1．吳某桓，男，48歲，1974年10月13日出生，桂平市木根鎮木根村人，身份證號碼：＊＊＊＊；
2．梁某彩，男，42歲，1981年6月1日出生，桂平市木根鎮都合上村人，身份證號碼：＊＊＊＊；
3．梁某森，男，42歲，1981年4月30日出生，桂平市木根鎮都合上村人，身份證號碼：＊＊＊＊。
桂平市公安局2023年5月6日出具的《關于梁某彩、梁某森、吳某桓尸表檢驗的報告》，3人體表均無明顯暴力損傷，分析推斷為窒息死亡。
根據事故死亡者家屬與廣西溫氏畜牧有限公司簽定的人道主義援助協議，援助協議金額共計72.4萬元。
事故發生經過
4月21日22時許，李某燕發現其姐夫吳某桓不在養豬場的宿舍，因平時這個時間吳某桓都已洗澡睡覺了，于是李某燕就打電話給吳某桓，電話打通了沒人接；隨后李某燕打電話給梁某彩，告知吳某桓不見人了，讓梁某彩一起幫忙找人，梁某彩和李某燕在養豬場分頭找吳某桓。22時40分許，李某燕在養豬場的沉淀池間發現吳某桓和梁某彩兩人掉落暈倒在沉淀池內，李某燕就打電話給梁某森和梁某新，并叫豬場的兩個工人吳某錦和覃某偉過來幫忙救人，之后李某燕撥打120、119和110報警電話求救，119接警員接警后，警告其不要再讓任何人下沉淀池救人，并指導拿風扇對著沉淀池吹進行通風。不久，吳某錦和覃某偉、梁某森、梁某新陸續到達現場，梁某森救人心急，就在豬場找到一把木梯放進沉淀池，拿一條繩子直接進入沉淀池內將梁某彩綁住后就暈倒了。梁某新、吳某錦和覃某偉見狀就馬上把梁某彩拉出沉淀池。梁某新解開梁某彩身上的繩子綁在自己身上也打算繼續下沉淀池救人，并告知吳某錦和覃某偉，如果發現其暈倒就馬上拖他上來。梁某新剛下沉淀池就發現沉淀池里面氣味難聞、呼吸困難，便叫吳某錦、覃某偉將其拖出沉淀池。
4月21日22時45分許，木根鎮派出所接到110指令后立即出警，23時許木根鎮派出所民輔警趕到現場，與梁某新、吳某錦、覃某偉配合，在沉淀池入口用長竹竿勾起梁某森的腳，再用繩子打圈套套住梁某森的腳，之后眾人合力將梁某森拉起、拖出沉淀池；之后再用同樣的方法將吳某桓拖救出沉淀池。
事故報告及救援處置情況
（一）事故報告和應急處置情況
4月21日23時58分，木根鎮黨政辦值班人員接到衛生院匯報后，立即電話向木根鎮相關領導報告該事件，之后對接派出所出民警、永華村支書、橋頭村支書、衛生院出診醫生了解現場情況，通知兩村支書趕往事故現場協助做好救援和安撫死者家屬情緒工作并逐級上報事故情況。
接報后木根鎮黨委政府相關領導迅速到達現場處置相關事宜，并要求全力救治相關人員，指導木根鎮派出所設立警戒帶，疏散圍觀群眾，對事發現場立即進行封閉管理，外來無關人員一律不得靠近，并要求不得擅自傳播事故相關照片視頻。
4月22日凌晨1時30分許，桂平市常務副市長楊通順和桂平市副市長、公安局局長陸建軍帶領公安、應急、消防、衛生相關人員到達現場處置相關事宜。
（二）醫療救治和善后情況
4月21日22時45分許，木根鎮衛生院接到120急救中心電話，立即派救護車趕往現場。23時10分許，救護車到達現場，對中毒人員進行初步救治后運回木根鎮衛生院進行全力搶救，三人均搶救無效死亡。經公安機關初步鑒定和調查，吳某桓、梁某彩、梁某森三人死亡排除他殺。
4月22日凌晨4時30分許，桂平市領導組織相關部門在木根鎮政府召開座談會，分析匯總事故初步了解的情況，提出下步防范工作措施，并要求做好輿情管控和善后處理工作。
4月22日至26日，木根鎮政府相關領導到三位死者家中對家屬進行慰問，對死者家屬進行情緒疏導等工作，組織死者家屬及其代表與桂平市木根鎮杰塘嶺祥大養殖場的合作公司廣西溫氏集團有限公司進行多次協商。4月26日晚，雙方就生豬處理、人道主義援助金、后事處理費、法律責任、金額支付方式等作了明確協定，雙方無異議簽訂了協議書。
（三）事故應急處置評估
在事故應急救援過程中，養殖場工作人員未采取任何安全防護措施，盲目施救，造成事故擴大。桂平市政府和有關部門事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時，應急指揮得當，協調有序。善后處理工作及時有序推進，安撫、調解工作順利開展，正確引導了輿情，確保社會平穩。
四、事故原因分析
（一）直接原因
吳某桓在夜間非生產時間內進入非生產區域沉淀池間，意外掉落沉淀池內，沉淀池內充滿硫化氫、甲烷、二氧化碳等有毒有害氣體致中毒窒息，隨后趕來的梁某彩、梁某森在未采取通風、檢測和任何個體防護措施下盲目進入沉淀池施救，相繼中毒和窒息，造成事故擴大。
（二）間接原因
1．養殖場承包者未全面落實企業安全生產主體責任。未建立健全安全生產管理制度和安全操作規程；未組織安全風險辨識，安全告知和警示標識缺失；未認真組織開展安全教育培訓；未配置應急救援和安全防護裝備，未編制應急預案和現場處置方案并開展演練，安全防范措施不力。
2．養殖人員安全意識淡薄，未能正確認識沉淀池等場所危害因素，未能做好防范突發事件和事故應急救援措施，在救援時未遵守有限空間“先通風、后檢測、再作業”的作業流程和緊急處理措施。
（三）事故發生暴露出的主要問題
1．祥大養殖場未認真履行有關法律法規規定的職責。未按照有關要求建設豬場沉淀池，沉淀池間內無抽風排氣設備，人孔口無固定蓋板，造成沉淀池內大量硫化氫等有毒有害氣體積聚；未與承租人簽訂專門的安全生產管理協議，也未在租賃合同中約定各自的安全生產管理職責，未對承租人的安全生產工作統一協調、管理和實行定期安全檢查；未取得動物防疫條件合格證從事生豬養殖活動；未按要求進行環境影響評價。
2．桂平市農業農村局作為行業主管部門履行行業監管主體責任落實有差距。落實《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》和“三管三必須”不到位，對全市上下開展的安全生產專項整治認識不到位，存在重部署、輕落實，重生產、重畜禽病情監測防治，輕安全監管。未認真汲取2021年7月12日桂平市白沙鎮順輝養殖場發生一起4人在養殖場化糞池內中毒和窒息死亡事故教訓，對畜牧養殖業安全監管研究不深入，分析不透徹，指導不精準、工作不到位、責任不落實，安全生產法律法規、畜牧養殖安全法規、行業標準、規范、安全知識等方面宣傳力度不夠，整治農村大型養殖企業安全隱患還存有較大漏洞和薄弱環節。以防控非洲豬瘟疫情為由，未對祥大養殖場養豬場進行安全監管，安全監管存在盲區，致使對該養豬場沉淀池存在的安全隱患問題未能及時發現，對祥大養殖場未取得《動物防疫條件合格證》卻仍繼續無證從事生豬養殖活動的情況失察。
3．貴港市桂平生態環境局汲取2021年7月12日桂平市白沙鎮順輝養殖場發生一起4人在養殖場化糞池內中毒和窒息死亡事故教訓不夠深刻。因非洲豬瘟防控、生態環境執法雙隨機檢查方式等原因，對祥大養殖場實際養殖規模超出備案養殖規模而未按要求進行環境影響評價違法情況失察。
4．桂平市木根鎮人民政府履行屬地管理責任不到位，責任壓實有差距。未認真汲取2021年7月12日桂平市白沙鎮順輝養殖場發生一起4人在養殖場化糞池內中毒和窒息死亡事故教訓，以防控非洲豬瘟疫情為由，未對祥大養殖場養豬場進行安全監管，安全監管存在盲區，致使對該養豬場沉淀池存在的安全隱患問題未能及時發現。對農業安全、特別是對近年來快速發展規模化畜牧養殖企業缺乏安全、技術、標準的支撐和有效的管理手段，存在監管盲區和漏洞，督促、指導畜牧養殖企業隱患排查治理不到位，忽視養殖場可能存在的致災隱患。
5．桂平市人民政府未認真汲取2021年7月12日桂平市白沙鎮順輝養殖場發生一起4人在養殖場化糞池內中毒和窒息死亡事故教訓，對桂平市農村農業局和木根鎮政府履行行業和屬地安全監管職責不深入、不細致等問題失察。
五、對有關責任人和單位的處理建議
（一）吳某桓，在夜間非生產時間內進入非生產區域沉淀池間，梁某彩、梁某森當發現有人倒在沉淀池的異常情況時，未采取任何防護措施和穿戴防護用具便下沉淀池盲目施救，導致事故擴大。吳某桓、梁某彩、梁某森對事故發生負有直接責任，但鑒于三人已在事故中死亡，不再追究其相關責任。
（二）祥大養殖場未有效落實安全生產主體責任。未按照有關規定建設豬場沉淀池，沉淀池間內無抽風排氣設備，人孔口無固定蓋板，造成沉淀池內大量硫化氫等有毒有害氣體積聚；未與承租人簽訂專門的安全生產管理協議，也未在租賃合同中約定各自的安全生產管理職責，未對承租人的安全生產工作統一協調、管理；未取得動物防疫條件合格證從事生豬養殖活動等問題，建議由桂平市農業農村局按照《安全生產法》第一百零三條、《動物防疫法》第九十八條進行行政處罰。祥大養殖場養殖場實際養殖規模超過備案規模而未按規定進行環境影響評價等問題，建議由生態環境部門按照《畜禽規模養殖污染防治條例》第三十八條進行行政處罰。
（三）其他建議
1．建議責成桂平市農業農村局、木根鎮人民政府分別向桂平市人民政府作深刻檢查。貴港市桂平生態環境局向貴港市生態環境局作深刻檢查。
2．建議責成桂平市人民政府向貴港市人民政府作深刻檢查。
