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小編導語：小兒生長遲緩一般歸屬于中醫“五遲”“五軟”范疇，主要責之于脾腎不足，常以健脾補腎為主要治法。本案立足“經典經方”特別視角，呈現特點突出、療效顯著的臨證驗案，以拓展讀者中醫臨床思維。

患者柯某某，男，10歲。

(資料圖片)

◆2022年2月21日初診：

主訴：

身高未增長1年余。其母訴患兒自2021年始至今身高一直未見增長，否認接觸含鉛汞玩具或食物，否認經歷精神應激創傷，家庭關系正常，一直堅持跳繩、打籃球等運動鍛煉，飲食與既往無異。

刻診：

對答自如，智力發育正常，情緒表達正常，郁郁不樂，面黃體瘦。怕熱，出汗多，活動后加重，后背為主，汗出不能受風，受風易打噴嚏。易口干，無口苦，欲飲冷飲，納可，嗜好辛辣可口，進食易腹脹。入睡可，偶磨牙，早醒（約清晨5點左右），醒后不再入睡。小便正常，大便2~3日1次，成形，臭穢。舌紫紅嫩、苔根部黃，脈細軟滑，關脈重按無力。下瞼鮮紅，腹部按軟，下肢甲錯。當日身高132cm，體重25kg。有頭孢類藥物過敏史。

中醫診斷：虛勞（太陰兼陽明證）。

西醫診斷：生長遲緩。

病機分析：

中醫治療小兒生長發育遲緩多從健脾補腎思路入手，該患兒望診初印象面黃體瘦，汗出惡風等癥也易使醫者單純從小建中湯方向考慮，但細察四診則不盡然。

雖然存在上述表虛、太陰里虛的問題，但同時表現有陽明里熱（口干喜冷飲、熱迫津液外泄、怕熱）、陽明里結（便秘臭穢），以及因里熱耗傷津液不能濡養膚表而下肢皮膚甲錯等，外加郁而不樂、舌紅苔黃等少陽郁熱表現。脈象主虛主宿食。即患者處于以太陰里虛為基礎的陽明熱、結、輕燥，少陽郁熱的表里合病狀態，故而不可單純補益脾胃或清瀉陽明。第一步選以肘后枳術建中湯除結建中、柴胡桂枝湯和調少陽太陰。

治法：補虛除結，疏利三焦，調和表里。

處方用藥：

①生枳殼15g，白術9g，桂枝6g，生姜6g，麥芽糖60g。7劑，先煮枳、術、桂、姜，去滓納麥芽糖，內服，1日2次。②柴胡9g，桂枝9g，赤芍9g，黃芩9g，人參9g，炙甘草6g，法半夏9g，生姜9g，黑棗9g。7劑，水煎內服，1日2次。

◆3月7日二診：

怕熱減，進食已不易腹脹，睡眠、磨牙改善，出汗多，活動后加重，后背為主，汗出不能受風。此時太陰里虛、少陽郁熱病機有所和解，繼續原方案，為下一步處理陽明熱結奠定基礎。于方②柴胡桂枝湯加龍骨、牡蠣各9g，繼服各7劑。

◆3月21日三診：

下肢輕度甲錯，怕熱已不明顯，無惡風。方藥中的，上兩方繼服各7劑。

◆4月4日四診：

下肢無明顯甲錯，受風無噴嚏，怕熱不明顯，活動后汗出，易口干，無口苦，口中發甜，大便1~2日1次。當日身高135cm。經前三診，太陰表虛、里虛，陽明里熱皆有化解，仍有陽明里結存在，思《諸病源候論》所論三焦痞格則腸胃不能宣行。患兒能食、多食，若五臟調和則雖多飲食，不能為病，若腸胃不能宣行，則飲食停滯不能行，故取《近效極要方》枳實鱉甲煎除積消食、圣濟柴胡加防風白術湯和少陽。

處方：①桔梗9g，醋鱉甲9g，生枳殼9g，白術9g。7劑，水煎內服。②防風9g，白術9g，黑棗12g，生姜9g，柴胡12g，人參6g，法半夏9g，黃芩3g，炙甘草6g。7劑，水煎內服。

◆5月9日五診：

活動后汗出，可受風，口干無口苦，欲飲涼或常溫，量可，納可，口水甜味已無，喜辛香食物，小便正常，大便1~2日1次，成形，臭穢，舌紫嫩、苔薄白，脈細軟滑，關脈重按無力，下瞼紅，腹部按軟。當日身高136cm，體重近29kg。

此時諸癥已減，身高體重得以增長，取千金小鱉甲丸改湯，此方原治小兒胎中宿熱，乳汁不養兒而致小兒萎黃瘦瘠，四肢痿躄繚戾。方中兼有四逆散加理中法、承氣法，相當于從整體的太陰、陽明、少陽層面再處理一次病機。

處方：赤芍12g，柴胡12g，生枳殼6g，甘草6g，干姜3g，人參 6g，大黃6g，茯苓9g，醋鱉甲9g。14劑，水煎內服。

按? ?語

辨別疾病證候的陰陽表里，選擇合適的治法和方藥是臨床獲得療效的核心，也是中醫臨床思維培養的重要目的。雖然一般將“生長遲緩”歸屬于中醫“五遲”“五軟”，辨證多從脾腎不足、先后天虛損出發，多予補脾益腎之方以治，但對于初臨實踐的臨床者而言，容易形成慣性思維，套用既往經驗，不加詳審證候而處方。

初診患者存表里虛實夾錯，太陰少陽陽明合病的情況，根據病機主次，分步驟以理太陰、調少陽。至五診時，諸病機皆有和解，患兒身高體重亦有明顯增長，再予千金小鱉甲湯調少陽，理太陰，清陽明熱結以全解病機。

此雖為一特案，但也提示我們，在臨證中要堅持中醫審證辨方用藥的思路，區分表里虛實的不同，在治療過程中做到依病機守方與方隨證轉相互結合的中醫臨證思維。

版權聲明

本文選自中國中醫藥報，由云南中醫編校推薦發表，版權歸原作者所有。